行业前沿 胆息肉（胆囊息肉）医案

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治疗原则以疏肝利胆健脾为主对本病的治疗，临床强调，胆附于肝，肝胆因经脉络属，功能相辅相成，互为表里。胆胀在发病过程中，往往肝病及胆或胆病及肝，形成肝胆同病。因此，胆病须治肝，治胆须调肝。一是疏肝理气以利胆，若肝郁气滞，症见胁肋胀痛，善太息，暖气不止，纳差胸闷，舌淡，脉弦或沉弦者，此类患者常伴不同程度焦虑症状。

治应疏肝理气以利胆，可用四逆散加减治疗，药用柴胡15g，积实12g，赤芍15g，青皮10g，姜黄9g，川楝子10g，延胡索15g，佛手12g。二是疏肝清热以利胆，若肝胆郁热，症见右胁灼热而痛，口苦而干，心烦少寐，面赤，头晕目眩，胃院满闷或痛，大便秘结，小便短赤，舌红、苔黄，脉弦数者。

 应以疏肝清热以利胆，常用左金丸、丹栀逍遥散、四逆散等加减。

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药用：黄连6g，吴茱萸3g，牡丹皮10g，栀子12g，柴胡15g，黄芩12g，郁金15g，川楝子9g，白芍15g等。

灵活辨证随症加减胆腑以通为用，治兼和胃通腑，胆气以通降为宜，胃则受纳、腐熟水谷。胆与胃在生理上存在着“胆随胃降”的关系，能共同调畅脾胃肝胆之气机，协同胃腑受纳、腐熟水谷。胃失和降，则影响胆之和降。反之，胆的病变亦影响胃之和降。在胆胀病变过程中，常出现胃失和降的症状。治疗本病时，应注意降胃通腑，通过恢复胃之通降，达到疏利肝胆气机之目的。临床上，很多患者是以胃脘不适症状反复不愈前来就诊，常伴口苦、纳呆、痞满等症。若燥热内结阳明，症见胁肋灼热胀痛，腹胀便秘，口苦口臭面赤，午后潮热，舌红、苔黄而干燥，脉弦滑数者。

可用大柴胡汤、清胆汤等泻热导滞，通腑利胆，药用大黄6g，枳实12g，柴胡15g，郁金15g，莱服子18g，延胡索15g，白芍15g等。

加减:

若湿热郁滞肠腑，症见右胁胀满而痛，胸闷纳呆，恶心欲吐，腹部胀满不适，大便粘滞不爽，或身目俱黄，小便短黄，舌苔黄腻，脉弦滑或濡数者，方用茵陈蒿汤、枳实导滞丸等加味以清热利湿，通腑利胆。

药用茵陈12g，大黄3g，栀子9g，金钱草15g，茯苓15g，柴胡12g，姜半夏12g，郁金15g，枳实10g，木香10g，槟榔15g等。

加减:

若肝胆气逆，胃肠气滞，症见胁部胀痛，腹胀脘痞，矢气频频，嗳气不止，舌淡，脉弦者，方用六磨汤加减。

注重身心调护与药物治疗配合相辅相成相得益彰患者常伴有明显的精神症状，这种来自于对自身疾病的认识不足，造成不同程度的恐慌和担忧，日久成抑郁状态。进而这种情志的失调又不利于疾病的康复甚或导致病情加重，形成恶性循环。所以临床上，临床很重视对病人的精神疏导，使病人正确认识自身疾病，树立战胜疾病的信心。如有严重精神焦虑患者，可适当给予抗抑郁药物。治疗期间嘱患者建立良好的饮食习惯宜吃清淡少渣饮食，忌食生冷、辛辣、油腻、和刺激食物，宜适寒温，避免劳累；养成良好的睡眠习惯，当的身体锻炼能辅助本病的康复。

     女，35岁，7月15日就诊，自诉右胁部疼痛不适，牵引右肩背，伴见口苦口干，脘腹胀满，不思饮食，大便秘结，小便黄。舌质淡暗苔黄厚腻，脉弦滑。体格检查墨菲征阳性，让患者做B超检查，结果回示，胆囊息肉，直径5mm。

    辨证属湿热蕴结于肝胆，肝络失和，胆不疏泄，湿热交蒸而发病。

   治以清热利湿、疏肝利胆、和胃降逆。

   处方：金钱草30g，广木香10g，青皮10g，隔山消10g，元胡15g，姜黄10g，泽泻15g莪术15g，生薏苡仁30g，连翘15g，大腹皮25g，绞股蓝15g，炒鸡内金18g，佛手10g，徐长卿15g。

   连服7剂后，诸症减轻，去徐长卿加枳壳15g，继服40剂，复查B超，胆囊息肉3mm，又按原方加减服用2月，复查B超胆囊壁厚2mm，光滑，囊内未见异常回声。继续巩固治疗半月。次年6月1日随访未诉特殊不适。

   按: 胆囊息肉是一种常见的胆道疾病，从病理角度常分为胆固醇发生恶变，现代医学主要以手术切除为治疗手段。

   中医学对胆囊息肉没有病名记载，余认为，胆囊息肉属中医学“胁痛”、“胆胀”、“积证”之范畴，病位在胆，涉及肝脾。其病因多与情志郁结、饮食所伤、体质肥胖、肝胆宿疾(如病毒性肝炎、胆囊炎伴结石)等有关。主要病机为肝失疏泄，胆腑郁滞，日久气滞血瘀，发为有形之物。胆囊息肉临床表现以胁痛最为多见，《诸病源候论》有“邪气乘于胸胁，故伤其经脉，邪气与正气交搏故令胸胁相引而急痛也”。提出该病的发生于肝胆经有关。胆液为肝之阴精生化聚成，生理功能以同行下降为顺，胆汁的储藏排泄为肝的疏泄功能加以调节，肝的疏泄功能亦包括胆的疏通畅泄。若肝的疏泄功能失常，就会影响胆汁的分泌和排泄，而胆汁排泄不畅亦会影响肝的疏泄，所以本病病位在胆，病源在肝，胆病应从肝论治。中焦脾胃为气机之枢，但脾胃的升降运动亦有赖于肝胆之气的疏泄，脾无肝胆不能升清，胃无肝胆不能降浊。因此脾胃有病可以影响肝胆，肝胆功能失调亦可以影响到脾胃，所以临床上胆囊息肉的病人常出现食少，腹胀，这都是影响了脾的运化功能，脾失健运所引起的。 

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