突破前沿 邓中甲方剂学讲稿—第四章清热剂—清营凉血—犀角地黄汤

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犀角地黄汤

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（《外台秘要》）

【组成】

犀角一两（现以水牛角30g代替）

 生地黄八两（24g）

 芍药三两（12g）

 牡丹皮二两（9g）

【用法】

原方上药四味，㕮咀，以水九升，煮取三升，分三服。

（现代用法：做汤剂，水煎服，水牛角镑片先煎，余药后下。）

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【功用】

清热解毒，凉血散瘀。

【主治】

1.热入血分证。身热谵语，斑色紫黑，舌绛起刺，脉细数，或善忘如狂，漱水不欲咽，大便色黑易解等。

2.热伤血络证。吐血、衄血、便血、尿血等，舌红绛，脉数。

犀角地黄汤是基础方。

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病机分析：

从主治证候特点来讲，有三个方面体现，现在教材把它归类也分为三方面：第一是反映神志方面的，心主血，心藏神，热邪作用于血分产生两个方面的变化，一个迫血妄行造成各种出血，其次就是血分有热，神志方面会产生影响，这是犀角地黄汤的主治当中主要的方面。

第二，热邪使血液浓缩，热邪煎灼，血液浓缩，因热可以致瘀，造成一些瘀血现象，所以血分热盛的时候，热扰心神产生身热、神昏、谵语这一类的表现，这是血分热盛可以引起的常见的临床表现。当然，比如谵语或者神昏这类轻浅

阶段，像心烦这些在血分热盛也能出现。热伤血络，热邪迫血妄行，产生吐血、衄血、便血、尿血等各种出血，发斑发疹，斑色一般紫黑，这是各种类型出血。当然从出血这点来讲，因热导致的出血，上下都可以出现，这种由于温热病邪到血分导致这种典型的血热出血，上部、外部、肌肤发斑、发疹这类，上部吐血、衄血这一类较多；相对地下部较少，下部以湿热熏蒸、伤损血络出血为多，包括我们以后要学习的小蓟饮子，槐花散这类，都跟湿热有关。

证候特点第三个是蓄血瘀热。这里强调蓄血是一种泛称，在某些组织脏器里面血液瘀滞不畅，叫蓄血，完全不通，叫瘀血，有一定区别，但这个不是蓄血证，蓄血证也是血瘀热结在下焦，以后讲理血剂的桃核承气汤，要讲到蓄血证这个提法，只要提蓄血证就叫桃核承气汤证，这是它的一个专利，相当于专门所指。蓄血是泛指，所以这里提的蓄血，热和血结，热和血结表现为善忘如狂，漱水不欲咽，大便色黑易解。反映出血热互结、血行不畅，甚至于形成瘀血。这是热病过程当中瘀和热扰乱心神所致。这是血分热盛证候的分析，常见的三个方面。

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治法：

犀角地黄汤是清血分的热毒，特别是要凉血止血，但凉血止血，又要防止留瘀，所以功用是清热解毒，凉血散瘀。

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方义分析：

仍然是以水牛角作为君药，传统过去用犀角，现在都是水牛角，还是用于清解血分热毒，而且水牛角本身能够活血，有活血作用，清热凉血不会留瘀。生地能够清热养阴，考虑到热到血分必然伤阴，阴液的损伤。

佐药丹皮、赤芍是方义分析中的重点，丹皮、赤芍都偏寒性，能够清热凉血，是增强水牛角、生地的凉血作用，相当于佐助药，丹皮、赤芍又有散血化瘀作用，丹皮凉血散瘀

，赤芍有活血作用，结合起来能够使全方凉而不瘀，凉血止血而不留瘀血，属于佐制药。

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配伍特点：

犀角地黄汤的配伍特点是凉血和化瘀并用，所以丹皮、赤芍是非常重要的，使热清血凉，能够清热止血，清热凉血不耗血动血。凉血止血又不会冰伏留瘀，又不会造成留下瘀血。清热凉血不考虑全方凉而不瘀的话，临床上有时候出血停止了，后来经常发生留下点后遗症，经常有疼痛、溃疡出血这类出现。

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类方比较：

清营汤和犀角地黄汤在主治证候、功用、配伍特点方面的比较，这是学习清营凉血当中的一个重要问题，清营汤从主治证候来说，温热病邪初入营分，所以可以有一种动态的，由气到营的动态特点，比如口渴或不渴，或者发热，一般情况白天低一点，身热夜甚，随着白天和晚上热的高低不同，可以判断热邪在气、在营的多少，所以主治证候方面集中反映的是初入营分的热型的特点。功用方面，清营汤以清营解毒为主，配合透热转气。犀角地黄汤以清热凉血解毒为主，配合散瘀。在整个配伍特点上，一个强调透热转气结合，一个强调凉而不瘀，凉血配合散瘀，是这两个方的不同。

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辨证要点：

在运用的时候，犀角地黄汤作为基础方，主要用于热证出血。热证出血有一些特点，伤及心神以及血热出血伴随的发斑发疹，斑色紫黑，或者出血偏血色鲜红，伴有发热。运用当中，当然阳虚失血，脾胃虚弱这类，因为本方很寒凉，不适宜。

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随证加减：

用药只有这个基础方当然不成，在基础方运用前提下，根据不同出血，可以配伍一些相关的药物，也就是辨证为主，辨病为辅，异病同治，同中有异，异病证相同，都用犀角地黄汤，同中有异，加味不同。

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